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高額療養費制度等の医療制度ガイド

高額療養費制度

1ヵ月にかかった医療費の自己負担額が一定の金額(自己負担限度額、表参照)を超えた場合、それ以上は支払わなくてもよい、あるいは窓口で支払った後に戻ってくる制度です。
ただし、入院時の食事療養に係る標準負担額や差額ベッド代、先進医療にかかる費用、診断書料金などの保険外負担は高額療養費の対象となる費用に含まれません。
1年間(直近の12ヵ月)に4回以上、高額療養費の支給を受ける場合、4回目から「多数回」該当となり、自己負担限度額は下がります。

自己負担限度額は、年齢や所得などにより異なります。

1ヵ月(月の初めから終わりまで)ごとに、病院(通院と入院別、医科と歯科別)ごとに計算されます。

70歳以上では、同一月(1日~末日)ごと、通院と入院に分け、通院は1人ずつ、入院は世帯ごとで計算します。

年収約370万円以上の現役並み所得区分については、70歳未満の場合と同様に細分化した上で限度額が引き上げになります。
また、所得区分が一般の方については通院(個人ごと)の自己負担限度額が引き上げられます。

支給を受けるには

事前に、加入している健康保険組合や全国健康保険協会(協会けんぽ)、自治体の国民健康保険窓口で「限度額適用認定証」をもらって医療機関に提出してください。窓口の支払いが、自己負担限度額の範囲内の約8万~9万円程度*1で済みます。

*1:あくまでも一般的な一例で、所得区分で異なります。

※ただし「限度額適用認定証」の提出が必要ない場合もありますので、健康保険組合に確認してください。

治療後に払い戻しを受けることもできます

事前手続きによる「限度額適用認定証」が利用できない場合、すでに支払いが済んでいても、申請*2によって、自己負担限度額を超えた分の払い戻しを受けることができます。

*2:申請してから払い戻しを受け取るまでの期間は約3ヵ月です。また申請の時効は2年となっています。

さらなるご負担を軽減する仕組み

高額療養費には「世帯合算」という特例があり、1ヵ月の自己負担額が21,000円(家族が全員70歳未満)を超えた人が家族の中に複数いる場合は、その医療費を合計して申請できます。
この世帯合算を利用すれば、1人分の医療費では高額療養費の限度額にまで届かなくても、家族の医療費をまとめて申請できます。

※70歳未満の方は、1ヵ月21,000円以上の自己負担額のみが合算の対象となりますが、70歳以上の方は、金額に関わらず全ての自己負担額を合算できます。

※世帯合算は世帯で健康保険に加入している方が対象となります。したがって、たとえば夫婦共働きの方などで、別々の健康保険に加入している場合は適用になりません。

手続き(窓口)

窓口は加入している健康保険によって異なります。国民健康保険に加入されている方は市区町村の国民健康保険の窓口へ、健康保険の方は各健康保険組合や協会けんぽ、各共済組合などの窓口にお問い合わせください。

※国民健康保険の場合:患者さんと同じ住民票の家族が代わりに限度額適用認定を申請できます。(国民健康保険被保険者証と本人確認書類などが必要)

※健康保険組合は、給付内容が異なる場合がありますので、健康保険組合に確認してください。

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